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Consent for Telehealth Services

 

Your use of this platform and service, including any use of telehealth by phone, is acceptance of the following “Terms of Use” for Rural Medical Services, Inc. telehealth services.  By signing this form you consent to receive telehealth services provided by Rural Medical Services, Inc.

 

Terms of Use

 

Use of This Site and the Services-Not for Emergencies

Rural Medical Services, Inc. telehealth services should not be used for medical emergencies.  If you are in need of emergency medical care, please call 911.

 

Your interaction with a Rural Medical Services, Inc. provider utilizing telehealth services is not intended to replace your primary care provider relationship.  Telehealth services is available as an extension of the services we provide, possibly on a limited basis.  There may be certain complaints or appointment types that are determined by your provider to be provided on an in-office basis.

 

Video and audio recording of the telehealth session is prohibited.

 

Informed Consent

Telehealth is the delivery of health care services using interactive audio and/or video technology, where the patient and provider are not in the same physical location.  During a telehealth visit a provider of Rural Medical Services, Inc. may discuss details of your medical, mental health, and/or personal health information through the use of interactive audio and/or video.  Depending on your medical or health history and/or specific complaint, you may be asked to provide information through additional electronic means.  You may also be asked to verify your identity by providing a driver’s license or other approved form of identification.

 

Telehealth services are not intended to replace a primary care provider relationship or be a permanent solution for health care.  You should seek emergency help or follow-up care when recommended by your provider or as otherwise needed.  Telehealth services should not be used for medical emergencies.

 

As with all forms of technology there are certain risks associated with telehealth services.  These risk include but may not be limited to:

  • Information transmitted may be insufficient quality to allow provider to make an appropriate decision.  For example, but not limited to, an image with poor resolution.
  • Evaluation and/or treatment may be delayed due to failure of electronic equipment.  If this happens, please contact the clinic to speak with clinic staff in regards to rescheduling the appointment.  An in-office visit may be required if electronic equipment fails.
  • Rural Medical Services, Inc. will utilize networks and software that have security protocols in place to protect the privacy and security of health information.  However, it is possible for one or more of those protocols to fail and cause a breach of privacy and/or personal health information.

By accepting these terms of use you acknowledge that you understand and agree with the following:

  • You understand that the laws that protect the privacy and security of health information apply to telehealth visits as well.  As a patient of Rural Medical Services, Inc. you should have received a copy of our Privacy Practices.  If you have not, please contact our office at 423-613-3300 to request your copy.
  • Telehealth services will be billed to your insurance if applicable.  You understand that you are responsible for payment for your telehealth visit.  If you have health insurance, you will be responsible for your co-pay or deductible.  If you do not have health insurance and are eligible for our sliding fee discount program you will be responsible for that amount.  You will be asked to make a payment at the time of service.  If you would like more information concerning our sliding fee discount program, please contact our office at 423-613-3300.
  • You understand that your Rural Medical Services, Inc. provider, in his or her sole discretion and professional judgement, may determine that telehealth services are not appropriate for some or all of your treatment needs.  Accordingly, they may elect to not provide telehealth services.

In an effort to prevent fraud, Rural Medical Services, Inc. providers or nurses may ask you to correctly answer personal identification questions to verify your identity prior to conducting the telehealth visit.  The inability to correctly answer personal identification questions may result in the visit being terminated.

 

Minors must be accompanied by a parent or guardian during their telehealth visit unless otherwise stated by law.

 

Rural Medical Services, Inc. reserves the right to cancel access to telehealth services at any time.

 

A copy of these Terms of Use can be found on our website at ruralmedicalservices.org

 

Name of Patient: ___________________________ Date: ________________

Signature: _________________________________________________________________

Consentimiento para Servicios de Telesalud

 

Al usar esta plataforma y servicio, incluido cualquier uso de telesalud por teléfono, usted está aceptando los “Términos de Uso” de los servicios de telesalud de Rural Medical Services, Inc. Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para recibir servicios de telesalud proporcionados por Rural Medical Services, Inc.

Términos de Uso

 

Uso de este Sitio y los Servicios – No es para Emergencias

Los servicios de telesalud de Rural Medical Services, Inc. no deben usarse para emergencias médicas. Si necesita atención médica de emergencia, llame al 911.

 

Su interacción con un proveedor de salud de Rural Medical Services, Inc. que utiliza los servicios de telesalud no es con la intención de reemplazar su relación con su proveedor de atención primaria. Los servicios de telesalud están disponibles como una extensión de los servicios que brindamos, posiblemente de una forma limitada. Puede haber ciertas dolencias o tipos de citas que su proveedor determine que se proporcionarán en la clínica.

La grabación de vídeo y audio de la sesión de telesalud está prohibida.

 

Consentimiento Informado

Telesalud es la prestación de servicios de atención en salud utilizando tecnología interactiva de audio y/o video, donde el paciente y el proveedor no se encuentran en la misma ubicación física. Durante una visita de telesalud, un proveedor de salud de Rural Medical Services, Inc. puede discutir detalles de su información médica, de salud mental y/o salud personal mediante el uso de audio y/o video interactivo. Dependiendo de su historial médico o de salud y/o su dolencia específica, es posible que se le solicite que brinde información a través de medios electrónicos adicionales. También se le puede pedir que verifique su identidad proporcionando una licencia de conducir u otra forma de identificación aprobada.

 

Los servicios de telesalud no están destinados a reemplazar una relación con su proveedor de atención primaria ni a ser una solución permanente para la atención médica. Debe buscar ayuda de emergencia o atención de seguimiento cuando se lo recomiende su proveedor médico o según sea necesario. Los servicios de telesalud no deben usarse para emergencias médicas.

 

Como con todas las formas de tecnología, existen ciertos riesgos asociados con los servicios de telesalud. Estos riesgos incluyen, pero no se limitan a:•     La información transmitida puede ser de calidad insuficiente para permitir que el proveedor de salud tome una decisión adecuada. Por ejemplo, pero no limitado a, una imagen con baja resolución.•       La evaluación y/o el tratamiento pueden retrasarse debido a la falla del equipo electrónico. Si esto sucede, comuníquese con la clínica para hablar con el personal de la clínica con respecto a la reprogramación de la cita. Es posible que se requiera una visita a la clínica si falla el equipo electrónico.•     Rural Medical Services, Inc. utilizará redes y programas computarizados (software) que tengan protocolos de seguridad para proteger la privacidad y seguridad de la información de salud. Sin embargo, es posible que uno o más de esos protocolos fallen y causen una violación de la privacidad y/o información de salud personal.

 

Al aceptar estos términos de uso, usted reconoce que comprende y está de acuerdo con lo siguiente:

  • Usted comprende que las leyes que protegen la privacidad y la seguridad de la información de salud también se aplican a las visitas de telesalud. Como paciente de Rural Medical Services, Inc., usted debería haber recibido una copia de nuestras prácticas de privacidad. Si no la ha recibido, comuníquese con nuestra oficina al 423-613-3300 para solicitar su copia.
  • Los servicios de telesalud se facturarán a su seguro médico, si corresponde. Usted comprende que es responsable del pago de su visita de telesalud. Si tiene seguro de salud, usted será responsable de su copago o deducible. Si no tiene seguro de salud y es elegible para nuestro programa de descuentos de tarifa variable, usted será responsable del pago de esa tarifa. Se le pedirá que realice un pago al momento del servicio. Si desea obtener más información sobre nuestro programa de descuentos de tarifa variables, comuníquese con nuestra oficina al 423-613-3300.
  • Usted comprende que su proveedor de salud de Rural Medical Services, Inc., a su criterio exclusivo y profesional, puede determinar que los servicios de telesalud no son apropiados para algunas o todas sus necesidades de tratamiento. En consecuencia, su proveedor de salud puede optar por no proporcionarle servicios de telesalud.

 

En un esfuerzo por prevenir el fraude, los proveedores de salud o enfermeras de Rural Medical Services, Inc. pueden pedirle que responda correctamente unas preguntas de identificación personal para verificar su identidad antes de realizar la visita de telesalud. En caso de no responder correctamente las preguntas de identificación personal, esto puede dar lugar a la finalización de la visita.

 

Los menores de edad deben estar acompañados por un padre o tutor durante su visita de telesalud, a menos que la ley indique lo contrario.

 

Rural Medical Services, Inc. se reserva el derecho de cancelar el acceso a los servicios de telesalud en cualquier momento.

 

Puede encontrar una copia de estos Términos de Uso en nuestro sitio web en ruralmedicalservices.org

 

Nombre del Paciente:_________________________ Fecha: _____________

Firma:__________________________________________________________